リルメロンご注文フォーム

● お客様情報　　（※印は入力必須項目です。）
※お名前	フルネーム。（例：山田一郎）
※お名前(フリガナ)	全角カタカナ。（例：ヤマダイチロウ）
※メールアドレス	（例：info@lilmelon.jp） ※打ち間違えにご注意ください。　フリーメールをご利用の方は、ページ下部【注意事項】も併せてご確認ください。
※メールアドレス再確認	（例：info@lilmelon.jp） ※打ち間違えにご注意ください。　フリーメールをご利用の方は、ページ下部【注意事項】も併せてご確認ください。
※郵便番号	半角数字とハイフン。（例：100-0000）
※ご住所	（例：東京都千代田区霞が関1丁目1-1）
※電話番号	半角数字とハイフン。（例：03-0000-0000）
※ご希望配送方法
ご希望配送日	年月日（宅急便のみ選択可能）可能配送日：本日より3日以降365日以内でご選択ください。
ご希望配送時間	（宅急便のみ選択可能）
※お支払方法	（銀行振り込み）
通信欄	ギフトラッピングのご希望、その他ご要望がございましたらご記入下さい。

● ご注文内容

※ご希望商品

商品		数量
[1]	-
[2]	-
[3]	-
[4]	-
[5]	-

数量は各商品12個まで選択可能です。
それ以上ご希望の場合は、通信欄にご記入下さい。

● 送付先情報　（お届け先はお客様情報と異なる場合、以下を全てご記入ください。）
お届け先お名前	フルネーム。（例：山田二郎）
お届け先お名前(フリガナ)	全角カタカナ。（例：ヤマダジロウ）
お届け先郵便番号	半角数字とハイフン。（例：100-0000）
お届け先ご住所	（例：東京都千代田区霞が関1丁目1-1）
お届け先電話番号	半角数字とハイフン。（例：03-0000-0000）

送信前に内容を確認する

※【ご注意】　－フリーメールをご利用の方へ－
メールアドレスがフリーメールの場合、確定メールが自動的にスパムメール扱いされてしまう場合があります。
必ずスパムメールフォルダ内もご確認下さい。

← 前のページへ戻る